P’tit nouveau à l’extra-sco’

ENFANT *

Prénom

Nom

Date de naissance *

N° national *

(pour les attestations fiscales)

Ecole (nom de l'implantation) *

Bierwart – Forville – Hemptinne – Hingeon – Marchovelette

Classe *

Frère(s) ou soeur(s) dans l'établissement ?

Indiquer nom/prénom

PARENT 1 (à charge fiscalement) *

Prénom

Nom

N° national PARENT 1 *

(pour les attestations fiscales)

Adresse complète *

Rue, n°, code postal, commune

N° tel en cas d'urgence *

Factures *

E-mail (parent 1)

PARENT 2 (si séparation)

Prénom

Nom

N° national PARENT 2 *

(pour les attestations fiscales)

Adresse complète (parent 2)

Rue, n°, code postal, commune

N° tel en cas d'urgence (parent 2)

Factures (parent 2)

E-mail (parent 2)

Personnes autorisées à reprendre l'enfant *

Spécificités à prendre en compte *

allergies, propreté, etc.